甲状腺癌是头颈部最常见的内分泌系统恶性肿瘤，在过去30年其发病率和死亡率不断攀升而引起世界的广泛关注。分化型甲状腺癌包括乳头状腺癌和滤泡状腺癌占甲状腺癌的90%以上，发病率虽然逐年增加，但大部分患者预后良好。

在中国，甲状腺癌的年发病率由2005年的3.21/10万上升至到2015年的9.61/10万，2005年至2015年间发病率明显上升，女性发病率比男性发病率高得多。对于高发病率和低死亡率的甲状腺疾病，外科治疗的金标准是通过领式切口的传统开放甲状腺切除术。

但会给手术患者颈部带来一条长约6-8厘米“自杀式”手术疤痕，明显影响美观。大多数认为完美的外表是健康的体现，一个健康的人应该没有疤痕，特别是头颈部的疤痕是不可接受的，而且对于甲状腺发病率高的年轻女性来说更是巨大的困扰。

相比传统开放手术治疗甲状腺疾病，腔镜微创手术具有创伤小、恢复快、美容效果好的优势，在近年来在全国各级医院得到快速发展和应用。

另外微创腔镜手术治疗甲状腺疾病相比传统开放手术在术后并发症例如喉返神经(RLN)、甲状旁腺损伤的发生率并无显著差异。

喉返神经与甲状腺解剖位置关系密切，医源性喉返神经损伤导致声带麻痹是甲状腺手术的主要问题之一，虽然已经有许多方法来预防神经损伤，但喉返神经损伤的发生率仍在1.5-14%之间。

但永久性喉返神经损伤率比暂时性喉返神经损伤率低得多，大部分由于喉返神经损伤导致的声音嘶哑在短期内得到改善，建议保守治疗即可。

喉返神经损伤可引起许多临床问题如单侧喉返神经损伤可致声音嘶哑，双侧损伤可致失音或严重的呼吸困难等严重影响患者的生活质量。

医源性甲状旁腺损伤导致的术后低钙血症是甲状腺手术最常见的术后并发症，其临床表现可表现为仅仅实验室化验结果异常，也可严重致手足麻木、抽搐等。

由于甲状旁腺较小且靠近甲状腺，甲状腺手术过程中可能会误切甲状旁腺或损伤其血管造成术后甲状旁腺功能低下或低钙血症。

甲状腺手术中误切甲状旁腺或损伤甲状旁腺引起暂时性甲状旁腺功能低下的几率大约在10%-48.3%之间，而永久性甲状旁腺功能低下的几率为1.5%-14.5%之间。

喉返神经损伤

喉返神经（RLN）是迷走神经的分支，支配除了环甲肌以外的喉内肌，RLN损伤后出现声音嘶哑或呼吸困难。

RLN损伤是甲状腺手术最严重的并发症之一，RLN损伤可分为暂时性和永久性损伤，暂时性RLN损伤发生率0-12%，永久性RLN损伤发生率0-3.5%。

研究表明，RLN损伤危险因素为再次手术、广泛性手术、甲状腺肿瘤、非显露RLN等，手术中损伤RLN与RLN解剖变异有关，因为RLN出现分支概率很高，且两侧分支不对称，分支受到损伤极有可能出现声带麻痹。

预防RLN损伤一般有两个方面：RLN的显露和保护。甲状腺手术中是否行RLN解剖尚存争议，有学者认为术中显露解剖RLN不仅可以保护RLN，而且对于甲状腺肿物切除的完整性有重大意义，也可了解该神经有无损伤，对于术后患者出现声音嘶哑原因判断具有直接意义。

RLN的显露一般有三个方法：气管食管沟法：游离甲状腺腺体并离断中静脉，向中央翻转腺叶，在气管食管沟内精确识别RLN。

然后向上追踪至入喉处，向下追踪至该神经与甲状腺下动脉交叉处，完成RLN的全程显露；甲状腺下动脉法：处理腺体和血管的操作同前，显露甲状腺下动脉，识别并确认“RLN解剖三角”，该范围即RLN所在处；

入喉点法：游离甲状腺腺体并离断其中静脉及悬韧带，凝固切断上动脉并翻起腺叶，精确识别RLN入喉点，沿RLN走形进行全程显露。

相关荟萃分析表明气管食管沟和Berry韧带可作为识别RLN的标志，可以快速识别神经从而更好保护RLN。另一方面，显露喉返神经可能使神经表面形成瘢痕，降低了神经纤维电传导质量，增加了RLN损伤的术后并发症。

有研究表明，术中神经监测技术（IONM）在甲状腺手术中的应用有利于快速、精确辨别及显露RLN，提高手术效率，可减少RLN损伤带来的相关术后并发症，特别是高风险的甲状腺手术中应用此技术使患者大大获益。

RLN损伤多为单侧，大部分患者声音嘶哑症状可自行恢复，只需观察处理即可。RLN损伤治疗包括术后减轻神经水肿、营养神经、声音治疗及电刺激促进神经生长等。

在甲状腺手术中意外横断或因甲状腺恶性肿瘤切除受累的RLN，进行立即的显微RLN修复或神经再植均可改善患者术后声音障碍症状。

另外，RLN损伤的基因治疗可能克服神经再生问题，基因治疗的靶点是保护运动神经元的中枢神经系统，增强轴突再生的神经纤维，进一步的研究正在进行中。

喉上神经损伤

喉上神经发自迷走神经，在舌骨大角平面分为内支和外支，外支维持声带张力，是发音清晰、音域健全的保证，显得尤为重要，损伤喉上神经外支可出现音调降低；

内支经甲状舌骨膜进入喉内，分布于喉黏膜，损伤喉上神经内支则使喉部黏膜感觉丧失，容易发生饮水呛咳。

甲状腺手术切除上极和结扎甲状腺上血管时，喉上神经外支有损伤的风险，喉上神经外支损伤率变化很大，据报道最高可达58%。目前临床上已有两种方法用于喉上神经外支的术中神经监测(IONM)。

第一种是通过电刺激外支和观察其支配肌肉的抽搐反应，所有患者均存在这一现象。第二种是通过刺激外支并通过放置在气管内管上的表面电极获得肌电反应，这一现象发生在70%-80%的患者中。

随机对照试验表明，IONM可以提高甲状腺手术中喉上神经外支的识别率从而更好保护神经避免损伤，特别是再次手术由于解剖紊乱、肉眼识别困难时利用IONM提高神经识别率。

其他的喉上神经保护要点有：钝性解离、区域保护、分束结扎、合理应用能量设备等；而喉上神经损伤喉的治疗方法有：早期应用激素、营养神经药物；发声训练；手术治疗等，一般为单侧损伤，健侧可不同程度代偿。

甲状旁腺损伤

典型的甲状旁腺呈椭圆形、豆形或球形，颜色呈深黄色或杏黄色，数目存在较大差异。

为2-11枚，甲状腺全切术中损伤甲状旁腺导致术后甲状旁腺功能减退是甲状腺术后最常见的并发症之一，主要临床表现为口周、四肢末端麻木，严重时可导致手足抽搐，甚至引发喉和膈肌痉挛而导致窒息。

甲状腺手术术后低钙血症大多数是因为甲状旁腺损伤造成的，低钙血症发生率在4.9%-29.0%之间。

其发生率可能与甲状腺恶性肿瘤、甲状腺双侧切除、再次手术、颈部淋巴结清扫密切相关。甲状旁腺损伤导致的低钙血症通常以6个月为分界点分为暂时性和永久性低钙血症，绝大部分为暂时性低钙血症。

根据相关文献总结了以下甲状旁腺保护要点：尽量原位保留甲状旁腺，对于不能保留或意外切除的甲状旁腺行自体移植；

精细化被膜解剖切除甲状腺保证了甲状旁腺的血供，充分利用纳米炭负显影、ICG荧光血管造影技术提高甲状旁腺识别度；中央区淋巴结清扫时保留甲状腺下动脉及胸腺可有效保护了甲状旁腺的血供，从而降低甲状旁腺功能低下发生率。

甲状腺手术前预防性服用维生素D和钙剂能减少术后低钙血症的发生率；甲状旁腺损伤后引起的急性低钙血症可用葡萄糖酸钙静滴，以预防抽搐等症状为主；

膳食和口服钙剂补充钙、口服维生素D类似物及使用重组甲状旁腺激素治疗低钙血症；当血清镁<0.4mmol/L时或出现低镁症状时应当补充补镁剂；必要时噻嗪类利尿剂降低高钙尿及低盐饮食；PTH替代治疗等。

术后出血

术后出血是甲状腺手术最严重的并发症，发生率在0.36%-4.2%之间。甲状腺术后出血常常出现不同程度憋气、局部压痛、颈部压力增加、吞咽困难等，严重者出现呼吸窘迫。

甲状腺手术术后出血根据出血部位可分为浅表出血和深部出血，浅表出血常常引起皮肤瘀斑，而深至带状肌的血肿可压迫气管引起窒息。

有研究表明，年龄大于50岁、男性、术后引流、感染、甲亢、甲状腺全切等是甲状腺手术术后出血的危险因素。甲状腺术后出现原因归纳如下：甲状腺上下极血管结扎处出血、甲状腺周围静脉出血、颈前静脉出血、甲状腺切除残余创面渗血、舌骨下肌群渗血、皮下渗血等。

预防甲状腺手术术后出血的要点为:合理应用超声刀，充分暴露手术视野，充分游离甲状腺；术后需常规放置颈部引流管，密切观察引流情况，当出现严重术后出血时，应及时腔镜下或开放切口止血，避免形成颈部血肿压迫气管造成呼吸困难甚至死亡；

在术中误伤重要血管导致明显出血，腔镜下无法及时止血时，应尽快中转开放手术；细致的止血和熟练的手术技巧，术中血管打结熟练可靠；其他措施则为健康宣教、术前慎用抗凝药、注意患者出血病史、月经期不行手术等。

食管、气管损伤

甲状腺在解剖上与食管、气管关系密切，但甲状腺手术中食管、气管损伤还是比较少见的，多由甲状腺肿瘤较大或再次手术局部粘连引起的。

甲状腺手术损伤食管是一种少见而严重的并发症，甲状腺手术损伤食管发生率为0.2%～4.2%，其中甲状腺再次手术时的发生率较高。

而有学者认为，气管损伤多由于环甲膜附近过度牵拉，或者超声刀戳刺气管表面所致。食管损伤多由于在处理甲状腺背侧时，腺体被过度提起，未仔细解剖、操作过深所致。

食管、气管损伤的预防措施应以术前和术中预防为主，术前询问详细病史及行详细检查明确患者甲状腺肿物是否压迫食管、气管，是否转移浸润食管、气管；术前制定清除、破损修补方案；预留胃管作术中标志或术后禁食等。

术后感染

甲状腺手术为I类无菌手术，严格意义上不会出现切口感染，但由于特殊的原因和一些不当的操作，会造成甲状腺术后出现切口感染情况。甲状腺手术术后感染率极低，大样本研究甲状腺手术切口感染率仅为1.2%。

而高龄、手术时间>2h、有基础疾病、切口长度>5厘米、切口类型、未预防性使用抗菌药物等因素与甲状腺手术切口感染有关。发热、中性粒细胞增多和PCR增高不能作为甲状腺手术感染并发症的预测因素。

甲状腺手术被认定为清洁手术，如果术中或术后不遵循无菌原则，术后感染的风险将明显增加，通常涉及皮肤切口感染的细菌是金黄色葡萄球菌。

对于甲状腺手术围生期是否应用抗生素预防切口感染尚有争议，人研究表明在甲状腺手术患者围手术期不应用抗菌药物不会影响患者的预后，缩短住院时间同时降低了住院费用。

甲状腺手术被认定为清洁手术，除了经口入路腔镜手术可能潜在切口细菌污染，应严格遵守无菌原则，提高外科手术技巧，保护切口边缘，准确的止血，减少手术时间，当出现手术切口感染或引流液培养出细菌时应恰当使用抗生素。

近年来，随着新技术及诊断方法的发展，新发的甲状腺疾病越来越多。一般来说,甲状腺手术的基本目标是避免喉返神经损伤、保留甲状旁腺、精确的止血及良好美容效果。

术中止血、解剖的新器械及神经监测在甲状腺手术方面有了重大的改进和应用，甲状腺手术成为了最安全的外科手术之一。

腔镜甲状腺手术具有安全可行及良好美容效果的特点，在各级医院中开展越来越广泛，但腔镜甲状腺手术也有一些特有的并发症，例如皮肤损伤、皮下气肿、颏神经损伤等，在腔镜甲状腺手术并发症防治方面也要加以关注。

对于甲状腺手术相关并发症防治我们的经验是:术前详细检查及术前准备，准确把握手术适应症；医师应具备丰富手术经验，术中精细操作，彻底止血；合理应用超声刀、IONM、腔镜等新技术；术后个体化管理和治疗并发症，防治喉返神经、甲状旁腺损伤仍是重点。