肝胆管结石病指原发于肝内胆管系统的结石，可单独存在或与肝外胆管结石并存。

肝胆管结石病的治疗进展

在我国发病率较高，是肝胆外科的常见病之一，常常需行手术治疗，但术后并发症多、结石复发率高，胆管炎反复发作可能引起肝内胆管癌的发生，严重影响患者的生活质量及寿命，是临床治疗的重难点。

肝胆管结石病发病机制

肝胆管结石病结石形成原因复杂，发病机制尚未完全明确，认为是多种因素相互影响引起的。主要与寄生虫感染、细菌感染、胆汁淤积、先天性解剖变异、免疫反应有关，也与营养状况、机体代谢、生活环境、种族、遗传及基因变异相关。

临床工作中发现，有内镜下逆行胰胆管造影术（
EndoscopicRetrogradeCholangiopancreatography，ERCP）治疗史、肝胆手术史、肝脓肿病史的患者，

常常于多年后形成肝内胆管结石，有研究提示这可能与手术后造成胆管的局部损伤、出血、炎症反应，肝脓肿造成细菌感染、胆汁淤积有关。

1.胆道寄生虫感染：寄生虫在胆道里活动，胆汁淤积，引起胆管炎，使管壁纤维化狭窄；蛔虫排出的虫卵或死亡后的尸体会造成胆道梗阻，胆管梗阻与感染相互影响，引起一系列病理生理改变，最终形成结石。

该病在城市中的发病率已经得到了有效的控制，但在经济落后的贫困偏远地区仍然有大量胆道寄生虫感染发生，应逐步提高贫困地区寄生虫病的防治。

2.细菌感染：研究发现肝胆管结石病患者胆汁细菌阳性培养率高达77.2%。胆管内细菌常来源于三种途径：肠道细菌逆行性感染，各种原因造成的菌血症、细菌通过门脉系统进入肝脏，各种原因所致胆道梗阻后继发细菌感染。

3.胆汁淤积：胆汁主要由胆盐、胆色素、卵磷脂、脂肪酸、蛋白质、胆固醇及无机成分组成。胆汁淤积后，胆汁中的成分配比就会发生改变。

这些成分之间配比不均衡，就会引起胆红素中钙沉积、胆固醇溶解度的改变，最终导致结石的形成。以往肝胆管结石病结石多为胆色素性结石，现在胆固醇性结石逐渐增多。

肝胆管结石病的特点及分型

肝胆管结石病的主要病理学改变是反复发作的胆管炎和胆道周围腺体增生分化，胆管壁正常结构破坏，节段性狭窄和囊性扩张并存，与胆管炎互为因果，推动病情持续进展，最终肝实质硬化萎缩，甚至引起胆管癌变。

目前我国最常用的是2007年中华医学会外科学分会胆道外科学组制订的中国分型，该分型兼顾结石部位、肝实质改变及肝外胆道情况，有较高的临床意义，被临床医生广泛采用。

肝胆管结石的治疗

肝胆管结石病的治疗包括非手术治疗和手术治疗。20世纪50年代一次提出针对肝胆管结石病的“解除梗阻、去除病灶、通畅引流”12字治疗方针。

随着现代医学的进步和治疗理念的发展，肝胆管结石病的治疗，从一开始的取出结石、缓解临床症状，发展到了尽可能的完整切除病变的肝脏，降低结石残余率及复发率，预防发生癌变。

进一步提出“去除病灶、取尽结石、矫正狭窄、通畅引流、防止复发”20字治疗方针。

1.肝胆管结石病的非手术治疗主要包括内镜逆行胆管造影术（ERCP）和经皮经肝胆管镜取石术(
PercutaneousTranshepaticCholangioscopy，PTCS)。

因为肝胆管结石病患者常常合并胆管的狭窄，单纯取出结石并不能起到根治的效果，胆管炎会反复发作引起结石复发，病变逐渐严重。

但对于那些病情危重、感染性休克、高龄、身体条件差、个人原因拒绝行肝脏切除的患者，以上两种方式虽然有很大的局限性，但因其操作简单、方便快捷、安全性高，仍然是行之有效的治疗方式。

内镜下逆行胆道造影取石常常应用于位于肝门部一级二级胆管内的结石，首先内镜下行乳头括约肌切开术（EndoscopicSphincterotomy，EST），然后注入造影剂观察结石所在部位。

由取石球囊、取石网篮等方式取石，并视情况行胆管内支架引流术（
EndoscopicRetrogradeBiliaryDrainage，ERBD）或内镜下鼻胆管引流（EndoscopicNasobiliaryDrainage，ENBD），但因其行乳头括约肌切开。

造成Oddi括约肌功能部分丧失，有引起胆汁反流、胆肠逆行性感染可能，加上可能术后并发胰腺炎、脏器穿孔的危险，应严格掌握适应症。

经皮经肝胆道镜取石碎石术（
PercutaneousTranshepaticCholangioscopicLithotripsy，PTCSL）多用于治疗局限于单一肝内胆管的结石：首先行经皮肝胆管穿刺术，建立进入肝内胆管通道，利用胆道镜技术，扩张狭窄，疏通胆道，碎石取石。

2.肝胆管结石病的外科治疗方法主要分为四种：胆总管切开取石术、肝部分切除术、胆管狭窄修复重建术及肝移植。

胆总管切开取石术：胆总管切开取石、T管引流术是肝胆管结石病手术中的最基本的方法，主要用于位于一级、二级或三级肝胆管内结石的病人，常常结合术中超声、术中胆道镜尽量取净结石。

肝部分切除术：目前普遍认为，对于Ⅰ型肝胆管结石病患者，应该行肝叶或肝段切除术，彻底切除病变的肝脏，达到临床治愈的目的。对于Ⅱa型肝胆管结石病患者，如无明显临床症状，应重视疾病的随访和控制。

对于部分Ⅱb型、Ⅱｃ型肝胆管结石病患者，如肝功能仍处于代偿期、可以耐受手术者，为缓解患者临床症状，防止反复发作胆管炎造成胆管癌变可能，仍可行肝脏切除手术治疗。

目前对于临床症状轻微的静止型肝胆管结石病患者同样主张积极治疗，因为随着病情进展，开始反复发作胆管炎并逐渐伴有病变肝脏的硬化萎缩，肝胆管有癌变的风险。研究表明肝脏切除方式是影响术后是否有结石残余及结石复发的关键因素。

根据肝脏的Glisson系统的解剖，肝胆管结石病病变范围常沿病变胆管树分布，如果手术切除范围不够、遗留病变胆管，会直接导致术后结石复发。

因此以肝叶、肝段为单位的解剖性肝切因能彻底切除病变肝脏，是目前公认的治疗肝胆管结石病最有效的手术方式。提出精准肝切除的理念（即彻底清除目标病灶、最大限度保护剩余肝脏、最大限度降低手术创伤反应）在临床上取得了广泛的认可并得到普及与应用。

精准肝切除的理念贯穿整个围手术期，其主要内涵有：1、精准的术前肝功能评估，包括Child-Pugh分级、MELD评分、ICG排泄试验和三维重建技术计算肝体积等；

2、术中依据缺血线、美兰染色、荧光染色等方法设定切肝线，做到解剖性肝切除；采用多种方法控制出血（控制性低中心静脉压、多种血流阻断方式、新型止血器械及断肝器械的应用）；

3、遵循正确的切肝理念：术中动作轻柔，珍爱肝脏；由浅层向深部逐渐进行离断；遵从“easyfirst”原则；选择合适的肝实质分割平面；如遇出血，用可吸收线缝合，切忌大针“8”字缝扎，以防止结扎掉保留肝脏的重要脉管系统，确保保留肝脏血供、结构和功能的完好；

离断肝实质过程应仔细解剖断肝层面的脉管结构，切忌大块结扎组织，造成额外损伤；避免暴力操作；肝脏断面不行对拢缝合；

4、对于复杂性肝切除，应用三维可视化技术，直观展现肝脏Glison系统及肝静脉系统的三维结构，清晰显示病灶位置及与毗邻血管的关系、有无解剖变异等；

并实施虚拟手术操作，规划手术路径，设计最佳的肝实质分割平面，对术中可能遇到的重要脉管系统作出预判，术前想出对策，做到对整个手术过程胸有成竹。

胆管狭窄修复重建术：有文献表明，肝胆管结石病常合并肝门部胆管狭窄，纠正狭窄通畅引流胆汁是防止复发的关键；目前最常用的手术方式是肝门部胆管成形、空肠Roux-en-Y吻合术。

肝移植术：对于部分Ⅱｃ型肝胆管结石病患者，全肝弥漫性病变，肝硬化失代偿，已发生不可逆性器质性损害和功能障碍，其他治疗手段不能无效者，可考虑肝移植术。但我国供肝来源缺乏，肝移植费用昂贵，肝移植术十分受限。

胆道镜的合理应用：应该注意到胆道镜不仅可以应用于术中，术后胆道镜也有很大作用。术中胆道镜的应用：术中直接用胆道镜探查胆管，一般可以进入到三级胆管内，直视胆管内部情况；

看有无结石、结石分布情况、是否合并胆道狭窄，为手术医生的决策（行单纯取石还是肝段切除）提供可靠的帮助；

如发现术前影像学没有发现的可疑病变，还可以取组织或细胞做病理学检查，为确定手术方式提供证据。

术后胆道镜的应用：术中如结石难以取出、手术时间不宜过长等各种原因造成术中不能完全取净结石，留置T管窦道，术后经窦道反复取石使患者得到进一步治疗。术中术后胆道镜的应用是治疗肝胆管结石病的重要手段之一。

ERAS在肝胆管结石病中的应用

加速康复外科（
enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）是由Henrik于1997年提出的的围手术期管理理念,即通过一系列有循证医学证据的围手术期处理措施,以减少手术对患者带来的不良应激反应,达到加速康复的目的。

ERAS理念在我国得到广泛的认可，并迅速的普及和应用，在普外科、骨科、妇产科及胸心外科已有广泛的应用,并且取得较好的临床效应。目前，ERAS理念也逐渐用于肝胆管结石病的临床治疗中，并陆续有相应的报道与研究。

ERAS理念主要包括：1、术前宣教，告知患者术后可能出现的情况，缓解患者紧张情绪；2、术前6~8h口服匀浆膳，2h口服250~500ml糖水，常规不行胃肠道准备；

3、术中多种措施控制出血，注意病人的保暖，激素的酌情使用减轻机体应激反应；4、术后多模式个体化镇痛、控制性补液、避免输注高糖溶液、人血白蛋白的使用、积极控制血糖、早期进食、早期拔除尿管胃管、除外并发症后早期拔除腹腔引流管等。

但肝胆管结石病因其复杂性及独特性，ERAS理念在肝胆管结石病的临床应用仍缺乏相关标准及规范，许多问题仍然有待解决。

我们期待更多的研究来验证和支持ERAS理念在肝胆管结石病中应用的安全性及有效性，并不断改进与完善临床实践指南，进一步提高肝胆管结石病的诊治疗效，推动医学不断进步，我们也将为此不懈努力。

随着现代科技的不断进步，医学呈现日新月异的变化，手术仍是肝胆管结石病的首选治疗方案，术式又以精准肝切除联合术中胆道镜探查最为有效。

肝胆外科医师应秉承精准外科理念，以“去除病灶、取尽结石、矫正狭窄、通畅引流、防止复发”作为指导方针，本着一切“以病人为中心”的原则，在临床工作中做到专于术前、精于术中、勤于术后。

与影像、麻醉、内窥镜、介入科、消化、营养科等专业的医生组成多学科综合治疗协作组（MultipleDisciplinaryTeam，MDT），制定个体化治疗方案，使肝胆管结石病得到更有效的治疗，提高患者的生活质量。

虽然肝胆管结石病仍有许多问题尚未解决，如肝切除术后并发症的发生、胆肠吻合术后吻合口的狭窄、胆肠逆行性感染、术后结石残余结石复发、长期慢性胆管炎刺激可能引起胆管癌变等，但随着精准肝切除理念、微创外科理念、ERAS理念的不断完善发展，医学的不断进步，我们相信肝胆管结石病的诊治将会开启崭新的篇章。